障害福祉サービス・障害者支援施設様式集
(1)障害福祉サービス事業者等関係様式
1.指定申請関係
様式第1号 指定申請書
別紙 同一所在地において既に指定を受けている事業等について
2.付表
付表2 療養介護事業所の指定に係る記載事項
付表3 生活介護事業所の指定に係る記載事項
付表3-2 従たる生活介護事業所の指定に係る記載事項
付表4 短期入所事業者の指定に係る記載事項
付表5 重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項
付表6 共同生活介護(一般型)事業所の指定に係る記載事項
付表6(別紙)
付表6の2 共同生活介護(地域移行型)事業所の指定に係る記載事項
付表6の2(別紙)
付表6の3 経過的居宅介護利用型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
付表6の3(別紙)
付表7 障害者支援施設の指定に係る記載事項
付表7の2 障害者支援施設において実施する昼間実施サービス及び 施設入所支援に係る記載事項(その1)
付表7の3 障害者支援施設において実施する昼間実施サービス及び 施設入所支援に係る記載事項(その2)
付表8 自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項
付表8-2 自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項
付表9 宿泊型自立訓練事業所の指定に係る記載事項
付表10 自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項
付表10-2 従たる自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項
付表11 就労移行支援事業所の指定に係る記載事項
付表11-2 従たる就労移行支援事業所の指定に係る記載事項
付表12 就労継続支援事業所の指定に係る記載事項
付表12-2 従たる就労継続支援事業所の指定に係る記載事項
付表13 多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)
3.添付書類一覧表
居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護
生活介護
短期入所
共同生活介護・共同生活援助
障害者支援施設
就労移行支援
就労継続支援
4.事前協議関係
事前協議書(GH・CH・障害者支援施設以外)
事前協議書(GH・CH)
5.指定内容の変更届出関係様式
6.指定更新関係様式
7.休止・廃止・再開・辞退関係様式
8.参考様式
参考様式1-1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧(居宅系)
参考様式1-2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧(居宅系以外)
参考様式2 経歴書
参考様式3 実務経験証明書
参考様式4 研修受講誓約書
参考様式5 平面図
参考様式6 居室面積等一覧表
参考様式7 設備・備品一覧表
参考様式8 併設する施設の概要
参考様式9 GH・CHにおける居宅介護の外部委託状況
参考様式10 苦情処理に対する措置の概要
参考様式11 協力医療機関等との契約の内容
参考様式12 障害者支援施設との連携支援体制の概要
参考様式13 サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡対応体制の概要
参考様式14-1 法第36条第3項に該当しない旨の誓約書(新規申請用)
参考様式14-2 法第36条第3項に該当しない旨の誓約書(変更申請・変更届出用)
参考様式14-3 法第36条第3項に該当しない旨の誓約書(更新申請用)
参考様式15 主たる対象者を特定する理由
参考様式16 役員名簿
参考様式17 事業所一覧
9.介護給付費の算定に係る体制等状況一覧(別紙等の関係書類を含む)
介護給付費等に係る体制等に関する届出書
介給1 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護・重度障害者等包括支援
介給2 療養介護
介給3 生活介護
介給4 短期入所
介給5 共同生活介護
介給6 施設入所支援
介給7 自立訓練(機能訓練)
介給8 宿泊型自立訓練
介給9 自立訓練(生活訓練)
介給10 就労移行支援(一般型)
介給11 就労移行支援(養成施設)
介給12 就労継続支援(A型)
介給13 就労継続支援(B型)
介給14 共同生活援助
(2)運営規程参考例
居宅介護、重度訪問介護、同行援護(通院等乗降介助を行わない場合)
居宅介護、重度訪問介護、同行援護(通院等乗降介助を行う場合)
行動援護
療養介護
生活介護(単独型)
短期入所
重度障害者等包括支援
共同生活介護・共同生活援助
障害者支援施設(日中:生活介護及び就労継続支援B型)
障害者支援施設(日中:自立訓練)
障害者支援施設(日中:就労移行支援及び就労継続支援A型)
自立訓練(機能訓練:単独型)
自立訓練(生活訓練:単独型)
就労移行支援(単独型)
就労継続支援A型(単独型)
就労継続支援B型(単独型)
多機能型(共通)
(3)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条に基づく届出関係
様式第7号 事業開始届出書
様式第8号 事業変更届出書
様式第9号 事業廃止・休止届出書