高額療養費(一部負担金が戻ってきます)

2014年5月2日 (保険年金課)

医療機関の窓口で高額な一部負担金を支払ったときは、申請により限度額を超えた分について払い戻しを受けることができます。

 

1.高額療養費の支給

同じ月に、同じ被保険者が、同じ病院・診療所に対して、下記の金額を超える一部負担金を支払ったときは、その超える額があとから高額療養費として支給されます。
このほか、世帯合算、多数該当などの特例があります。

 

平成26年12月末までの一部負担金について

所得区分 自己負担の限度額
上位所得者 150,000円+(保険適用の総医療費-500,000円)×1%
一般 80,100円+(保険適用の総医療費-267,000円)×1%
住民税非課税世帯 35,400円

 

上位所得者とは、住民税算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額が600万円を超える世帯の人です。また、所得が確認できない場合、または無申告の世帯は上位所得者の区分になります。

 

平成27年1月からの一部負担金について

所得区分 自己負担の限度額

基準総所得額

901万円超
252,600+(保険適用の総医療費-842,000)×1

基準総所得額

600万円超~

   901万円以下
167,400+(保険適用の総医療費-558,000)×1

基準総所得額

210万円超~

   600万円以下
80,100+(保険適用の総医療費-267,000)×1

基準総所得額

210万円以下
57,600
住民税非課税世帯 35,400

 

※基準総所得額=前年の総所得額等-基礎控除33万円

 

2.高額療養費の支給を受けるには

高額療養費に該当する場合は、下記のものを持参して、市役所保険年金課で申請してください。

  • 医療機関等で支払った領収書(原本)
  • 認印
  • 振込先口座番号(郵便局以外)
  • 被保険者証

 

3.一部負担金の計算のしかた

1.一部負担金の計算は、被保険者ごとにおこないます

別々の被保険者の場合(たとえば、母親と子ども)は、別々に一部負担金を計算します。合計して計算することはできません。

 

2.一部負担金の計算の期間の単位は、1か月(暦月)ごとです。

高額療養費の支給額の基礎となる一部負担金は、1か月ごとに計算します。
 「1か月ごと」とは、月の1日から月末までの暦月です。たとえば、10月20日から11月10日まで入院して一部負担金を支払ったときには、月が違いま すからまとめて計算することはできません。10月20日から10月31日までの一部負担金と、11月1日から11月10日までの一部負担金は別々に計算す ることになります。 同一月内に、いったん退院して、また、同じ病院へ再入院した場合は、同じ月ですからまとめて計算します。

 

3.一部負担金の計算は、同一の医療機関(病院、診療所)ごとに計算します。

高額療養費の計算の際の一部負担金は、同じ医療機関ごとに計算します。

したがって、同じ月にA病院とB病院の両方に入院(通院)して一部負担金を支払った場合にも、高額療養費の計算の際には、両方の一部負担金を合計することはできません。
(*世帯合算ができる場合には、両方の一部負担金を合わせて計算します。)

 

4.同一の医療機関(病院・診療所)でも、歯科の一部負担金は別計算になります。

高額療養費の計算の際の一部負担金は、歯科は別計算になります。

したがって、同じ月の同じ病院の場合でも、歯科の一部負担金と他の診療科の一部負担金は別々に計算することになります。

 

5.同じ月でも、入院と通院の一部負担金は別計算になります。ただし、入院中の人が同じ医療機関(病院・診療所)の他の診療科を受診したときは、一部負担金はまとめて計算します。

高額療養費の計算の際の一部負担金は、同一の医療機関(病院・診療所)でも、入院と通院の一部負担金は別計算になります。

ただし、入院中の人がその病院の他の診療科(歯科を除く)を受診したときは、一部負担金はまとめて計算します。

 

その他

入院時の食事代や、国民健康保険の給付の対象とならない差額ベッド代、歯科差額代などは、高額療養費の計算の際の一部負担金には含まれません。
 入院時の食事代については、住民税非課税世帯の人は申請により減額される制度があります。
 院外処方で薬局に支払った一部負担金および外来時薬剤一部負担金は、処方箋を発行した医療機関で支払った一部負担金とまとめて計算します。

 

4.高額療養費の支給を受けられる場合

高額療養費は「3.一部負担金の計算のしかた」にしたがって計算した一部負担金の額が、つぎのような場合に支給されます。

 

平成26年12月末までの支給について

高額療養費が受けられる場合 高額療養費の支給額
上位所得者  一  般 住民税非課税世帯
(1)同じ被保険者に関し、同じ月の一部負担金の支払いが一定額を超えたとき。 50,000円+(保険適用の総医療費-500,000)×1%

80,100円+(保険適用の総医療費-267,000)×1%

35,400円との差額

2)世帯合算ができる場合

 同じ世帯(または同じ人で合算の対象になる方)で、同じ月に、21,000円以上の一部負担金を支払った場合が複数あったとき。
 この場合には、それらの一部負担金の額を合計して計算します。

同  上 同  上 同  上

3)多数該当の場合の特例

 同じ世帯で、自己負担限度額を超える一部負担金の支払いが、12か月の間に4回以上あったとき。

4回目からは
83,400円
との差額
4回目からは
44,400円
との差額
4回目からは
24,600円
との差額

 

 

平成27年1月からの支給について

高額療養費が

受けられる場合
高額療養費の支給額

基準総所得額

901万円超

基準総所得額

600万円超~

901万円以下

基準総所得額

210万円超~

600万円以下

基準総所得額

210万円以下
住民税非課税世帯
1)同じ被保険者に関し、同じ月の一部負担金の支払いが一定額を超えたとき。 252,600+(保険適用の総医療費-842,000)×1 167,400+(保険適用の総医療費-558,000)×1 80,100+(保険適用の総医療費-267,000)×1 57,600円との差額 35,400円との差額

2)世帯合算ができる場合

 同じ世帯(または同じ人で合算の対象になる方で)同じ月に21,000円以上の一部負担金を支払った場合が複数あったとき。

 この場合にはそれらの一部負担金の額を合計して計算します。
同  上 同  上 同  上 同  上 同  上

3)多数該当の場合の特例

 同じ世帯で、自己負担限度額を超える一部負担金の支払いが、12か月の間に4回以上あったとき。

回目からは

140,100円との差額

4回目からは

93,000円との差額

4回目からは

44,400円との差額

4回目からは

44,400円との差額

4回目からは

24,600円との差額


※基準総所得額=前年の総所得額等-基礎控除33万円

お問い合わせ

保険年金課
電話:072-972-1505